Sicherheit am Arbeitsplatz „Krankenhaus“

Formaldehyd, Zytostatika und Co sind für Diagnose und Behandlung im Spital unverzichtbar. Diese Stoffe sind jedoch nicht nur nützlich, sondern auch krebserzeugend. Die Einhaltung strenger Schutz­bestimmungen sorgt für die Sicherheit des Krankenhauspersonals.

Bei der Operation werden die chirurgischen Rauchgase direkt an der Entstehungsstelle mit einem Einweg-Elektrodenhandgriff abgesaugt. © R. Reichhart

Sie stehen im Dienst der Gesundheit ihrer Patienten: die Ärzte und Krankenhausapotheker, das Pflegepersonal, aber auch die Wartungs- und Reinigungskräfte im Krankenhaus. Dabei darf der Schutz ihrer eigenen Gesundheit keinesfalls vernachlässigt werden, insbesondere beim Umgang mit krebserzeugenden Arbeitsstoffen. Die beiden am häufigsten verwendeten sind Formalin, eine wässrige Formaldehyd-Lösung, und Zytostatika. Formalin wird hauptsächlich zur Fixierung von Gewebeproben in der Histologie und Pathologie eingesetzt, Zytostatika dienen vor allem zur Behandlung von Krebserkrankungen.
Formaldehyd stand schon seit Jahren unter Verdacht, Krebs zu verursachen. Aufgrund der Ergebnisse tierexperimenteller Studien änderte die EU die chemikalienrechtliche Einstufung mit
1. Jänner 2016 auf „eindeutig krebserzeugend“. Das machte strengere Schutzmaßnahmen für Personen erforderlich, die am Arbeitsplatz mit Formaldehyd konfrontiert sind. Auch in Krankenhäusern mussten Gefährdungsbeurteilung und Ar­­beitnehmerschutz an die Neu­­­­­einstufung angepasst werden.

Umgang mit Formaldehyd

Am Landeskrankenhaus-Universitätsklinikum Graz, der Zentralkrankenanstalt für die Steiermark, ergriff der Leiter der Abteilung Technische und Organisatorische Sicherheit Ing. Eduard Mötschger die Initiative und betraute Sicherheitsfachkraft Benjamin Kiefer vom Technischen Arbeitnehmerschutz mit dem Projekt. „Wir haben den Umgang mit Formaldehyd in den Laboren, Ambulanzen, OPs und Eingriffsräumen erhoben“, erinnert sich Kiefer.

Die Erhebung zeigte, dass 16 der insgesamt 19 Kliniken Formaldehyd verwendeten. Bestellt wurden eine vier-, eine zehn- und für die Forschung sogar eine 37-prozentige Formaldehyd-Lösung. Letztere verdünnte man zum Zeitpunkt der Erhebung in der Abteilung auf eine vierprozentige Lösung, statt gleich eine in der richtigen Dosierung zu ordern. Am LKH Univ.-Klinikum Graz benötigt man Formaldehyd nicht nur für Präparate, sondern auch für Niedertemperatursterilisatoren. Sämtliche Desinfektionsmittel sind bereits formaldehydfrei und auch in der klinikeigenen Tischlerei wird nur formaldehydfreier Leim verwendet.
Der hohe Bedarf an Formaldehyd ergibt sich aus der großen Anzahl der Präparate. Zu den 60.000 internen kommen pro Jahr 50.000 externe Präparate, die zur Befundung übernommen werden. Da für die Fixierung der Gewebeproben noch keine gleichwertige Alternative zur Verfügung steht, ist eine Substitution von Formaldehyd derzeit nicht möglich. Dennoch kann der flächendeckende Umstieg von einer höherprozentigen auf eine vierprozentige Lösung, der eine Gefährdungsminimierung bewirkt, als Erfolg gewertet werden.

Abgesaugte Arbeitsplätze

2017 führte Dr. Silvia Springer, Fachkundiges Organ Chemie in der AUVA-Hauptstelle, im LKH Univ.-Klinikum Graz Formaldehydmessungen durch. In der Gynäkologie und in der Urologie lag die Formaldehydkonzentration unter der Nachweisgrenze, in der Histologie waren geringfügige Überschreitungen zu verzeichnen. Die Ursache konnte rasch gefunden werden: Das Lochblech eines abgesaugten Schnittplatzes war mit Gegenständen verdeckt, was die Absaugleistung verminderte. Bei der Kontrollmessung gab es keine Grenzwertüberschreitungen.
Um derartige Probleme in Zukunft zu vermeiden, ging man in den Schulungen speziell auf den richtigen Umgang mit abgesaugten Arbeitsplätzen ein. Generell sollten so wenige Gegenstände wie möglich auf dem Absaugtisch platziert werden. Die bei der Befundung verwendete Schneideunterlage muss mit Standfüßen ausgestattet sein, damit sie nicht vollflächig auf dem Absaugtisch aufliegt und so die Absauglöcher verdeckt.

Im Zuge der Überprüfung wurde man auf eine weitere Fehlerquelle aufmerksam. „Bei einem Tischabsaugungsmodell muss man vor Beginn der Arbeit händisch von Stufe eins auf Stufe zwei schalten, damit eine ausreichende Absaugleistung gewährleistet ist. Das haben nicht alle Mitarbeiter gewusst, woran man die Wichtigkeit einer Unterweisung erkennt“, so Kiefer.

Fixierung der Präparate

Auch die Fixierung der Präparate wird an abgesaugten Arbeitsplätzen durchgeführt. Dabei ist besonders darauf zu achten, dass das Formalin nicht spritzt, wenn man es in den Behälter leert. Vermeiden lässt sich das, indem man die Lösung aus kleineren Gebinden ausgießt.

Bei den Gefäßen, die zur Fixierung der Präparate dienten, hatte sich ein „Wildwuchs“ etabliert, wie es Kiefer nennt: „Da sind Gurkengläser, Keksdosen und sogar kleine Mistkübel verwendet worden.“ Nach Rücksprache mit den einzelnen Abteilungen wurden standardisierte Gefäße angeschafft, die den Anforderungen der jeweiligen Benutzer entsprechen. Mittlerweile sind sowohl vorbefüllte als auch unbefüllte Behälter, die von der Pathologie wiederaufbereitet werden, im Einsatz.

Chirurgische Rauchgase

Dass die betroffenen Mitarbeiter eine Neuerung akzeptieren, sei bei allen Schutzmaßnahmen wichtig, betont Kiefer. Das betrifft auch die Absaugung chirurgischer Rauchgase, die unter anderem krebserzeugende polyzyklische aromatische Kohlenwasserstoffe (PAK) enthalten. „Die Reaktionen sind überwiegend positiv, aber einige Anwender empfinden direkt abgesaugte Geräte als zu klobig. Da muss noch Überzeugungsarbeit geleistet werden“, stellt Kiefer fest.

Chirurgischer Rauch entsteht durch chirurgische Verfahren, bei denen man durch Hitzeeinwirkung oder Ultraschall Gewebe schonend zertrennt und verschorft oder Blutungen gestillt werden. Dazu gehören Arbeiten mit elektrochirurgischen Geräten, zum Beispiel Elektrokautern bei der Tumorentfernung. Die normale OP-Lüftungsanlage reicht für die Absaugung dieser Rauchgase nicht aus, daher wird als technische Schutzmaßnahme eine Absaugung an der Entstehungsstelle empfohlen. Hierfür stehen direkt am Griff­stück integrierte Absaugungen zur Verfügung.

Zytostatika

Im Rahmen des Schwerpunkts krebserzeugende Arbeitsstoffe ist das LKH Univ.-Klinikum Graz auch zum Thema Zytostatika aktiv geworden. Im Klinikum wurde ein E-Learning-Modul entwickelt, das innerhalb der Steiermärkischen Krankenanstaltengesellschaft m.b.H. zum Einsatz kommt. Seit August werden im LKH Univ.-Klinikum Graz nur mehr geschlossene Systeme zur Applikation von Zytostatika verwendet.
Als Vorzeigespital, was Schutzmaßnahmen beim Umgang mit Zytostatika betrifft, gilt auch das Allgemeine öffentliche Krankenhaus Oberwart der Burgenländischen Krankenanstalten GmbH (KRAGES). Hier wurde für die Applikation von Zytostatika bereits 2006 ein geschlossenes System getestet, für gut befunden und ist seither in Verwendung. Davor musste beim Wechsel zwischen Zytostatikum und Spüllösung umgesteckt werden, was das Risiko einer Kontamination mit sich brachte.

Der Umstieg erfolgte auf Initiative von Mag. Ulrike Guger-Halper, aHPh, in der Anstaltsapotheke für die zentrale Zytostatika-Aufbereitung verantwortlich. Seit 2004 werden die Zytostatika für alle KRAGES-Krankenhäuser – Oberwart, Kittsee, Oberpullendorf und Güssing – in Oberwart gebrauchsfertig gemacht. Dabei bereitet man die Zytostatika in einer auf jeden Patienten individuell abgestimmten Dosis in Infusionsbeuteln zu.

Diese Tätigkeit, bei der für das Personal ein besonders hohes Gesundheitsrisiko besteht, wird in einem Reinraum durchgeführt. „Für Reinräume gelten strenge Vorgaben, zum Beispiel in Bezug auf Keime, Druck, Partikelzahl und Luftfeuchtigkeit“, so Guger-Halper. Die Apothekerin und die pharmazeutisch-kaufmännischen Assistentinnen, die die Zytostatika gebrauchsfertig machen, müssen als persönliche Schutzausrüstung Schutzhandschuhe bzw. ein Doppelhandschuh-System, flüssigkeitsdichte Schutzkleidung und vorne geschlossene Schuhe tragen.

Vorgehen bei Zwischenfällen

„In der Aufbereitung hat es bisher noch nie einen Unfall gegeben“, erklärt Guger-Halper. Zu einem Austritt der Zytostatikum-Lösung bei der Applikation kann es kommen, wenn der Patient mit dem Schlauch hängenbleibt – zum Beispiel wenn er sich mit dem Infusionsständer durch die Station bewegt, da die Verabreichung des Medikaments oft stundenlang dauert. Manchmal sind auch die verwendeten Einmalartikel schadhaft oder es wird etwas undicht.

Ereignet sich ein Zwischenfall, weiß das Personal dank der jährlich durchgeführten Schulungen genau, was es zu tun hat. Geschult werden nicht nur die mit der Zytostatika-Aufbereitung und Applikation befassten Personen wie Apotheker, PKA, Ärzte und Pflegepersonal, sondern auch Reinigungs- und Entsorgungskräfte sowie die Zivildiener und Angestellten des Transportunternehmens, die die Zytostatika an die Krankenhäuser liefern.

Bei Unfällen mit Zytostatika stellt der Kontakt mit Flüssigkeiten, Stäuben oder Aerosolen eine Gesundheitsgefahr dar. Um diese zu vermeiden, stehen im Krankenhaus Oberwart seit 2002 Zytostatikum-Unfall-Notfallkoffer zur Verfügung, die Warnschilder, Schutzkleidung, Hilfsmittel zur Dekontamination und Entsorgung enthalten. In einer schriftlichen Anleitung ist Punkt für Punkt aufgelistet, wie man vorgehen muss.

Die Wischproben, die in der Zytostatika-Aufbereitung und der Onkologiestation an neuralgischen Punkten durchgeführt wurden, zeigen, dass sich die Schulungen und die Notfallkoffer bewährt haben. Es kam zu keiner Zytostatika-Verschleppung auf die Station. „Ich habe die Unfallmeldungen herangezogen und auch dort gewischt, wo Zytostatika ausgetreten sind. Dadurch hat man eine Kontrolle, wie gut die Dekontamination funktioniert“, schildert Guger-Halper. Auch vom Tisch im Aufenthaltsraum wurde eine Probe genommen, um eine mögliche Verschleppung festzustellen. Die Ergebnisse sind höchst zufriedenstellend: Alle untersuchten Flächen lagen unter dem Orientierungswert. An der Tischfläche im Aufenthaltsraum überschritt kein Analysenwert die Nachweisgrenze.     (rp)

Mehr Informationen zum AUVA-Präventionsschwerpunkt 2018 – 2020 rund um krebserzeugende Arbeitsstoffe finden Sie unter www.auva.at/krebsgefahr